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《识别红旗征-物理治疗风险筛查手册》脊柱相关疾病风险筛查指南

2017-09-04handler2317

《识别红旗征-物理治疗风险筛查手册》脊柱相关疾病风险筛查指南

《识别红旗征-物理治疗风险筛查手册》脊柱相关疾病风险筛查指南

脊柱相关疾病风险筛查指南

背部疼痛是经常困扰人们的健康问题,物理治疗师在门诊工作中经常遇到这类病人。据统计80-90%的人群一生之中至少经历过一次急性背痛,其中由于脊柱问题引起的机械性下腰痛约占97%;此外,由肿瘤、感染和炎症引起的非机械性脊柱疾病占1%;其余约2%来源于内脏疾病(比如盆腔脏器、肾脏问题,胃肠功能障碍,腹腔的动脉瘤)。

本章将围绕背部疼痛的临床表现展开讨论,归纳出物理治疗师在诊疗背部疼痛问题时应该识别的危险因素及与之相关的临床症状和体征。因为脊柱的感染、骨折、炎症、代谢性和肿瘤性问题可以引发背部疼痛,内脏系统的问题也可以导致头、颈、腰部牵涉性疼痛。为了防止背部疼痛被误诊,物理治疗师必须具备识别风险因素的能力才能有效避免错误的临床决策。这要求物理治疗师在诊查病患时系统收集和整理背部疼痛相关的线索,从中识别红旗征黄旗征等预警信号,确保准确的医疗判断。

下面将就这部分的临床实践一一展开论述:

既往史

?物理治疗师需要详细地了解病史,判断患者有无存在可能与症状有联系的系统性疾病或医疗情形。结合病史资料与物理治疗检查的结果,综合判断是否需要将病人转介给医生或是其他医疗专业人员。例如,癌症病史非常重要,如果一个老年患者出现6周到6个月的持续进展性疼痛,可能是癌症转移至腰椎的信号,尤其是有既往癌症病史的情况下。

危险因素评估

物理治疗师应具有判断疾病危险因素的能力,不同的疾病危险因素不同,例如心脏病的危险因素和骨质疏松的有区别。对于骨骼肌肉系统疾病而言,抽烟、药物注射、酒精滥用、糖尿病、癌症病史、皮质类固醇滥用等都是非常重要的危险因素。病人服用的药物副作用应该引起重视,如长期服用皮质类固醇药物可以引发骨质疏松;喹诺酮类可引起肌腱病变。高龄患者罹患系统性疾病的概率很高,如骨质疏松、高血压、心脏病等。此外,病人的BMI、职业、生活方式、接触化学品和射线等因素都需要考虑在内。

临床症状表现

在评估和治疗过程中,物理治疗师需要对患者整体的临床症状表现有全面的认识。对于疼痛和症状的系统评估至关重要,疼痛的特点如起因、性质的描述、疼痛模式、疼痛加重和减轻的因素以及相关的症状和体征;此外,相较于与肌骨系统症状,系统性风险的筛查也不可忽视。

①姿势的影响

与骨骼肌肉系统疾病引起的机械性疼痛不同,系统性疾病或是内脏源性的颈背痛通常不会引起关节活动受限,且姿势体位的变化与疼痛关系不大。当然,疼痛持续时间较长引起防卫性肌肉痉挛和姿势固定时,也会引起继发的生物力学改变。典型的系统性疾病引起的背部疼痛不会因为休息或卧床而得到缓解。当评估的时候发现患者症状难以通过运动试验等诱发、不会因为活动和姿势体位改变而发生任何变化,物理治疗师应引起警觉。

②夜间疼痛

夜间疼痛作为一种危险信号提示可能存在严重医疗问题,如肿瘤、感染或炎症。长时间的夜间疼痛且完全不受姿势改变的影响提示占位性病变如肿瘤。

③相关的症状和体征

系统性风险的筛查常常要通过系统性疾病相关的症状和体征来辅助判断,但是物理治疗师在评估的时候经常把注意力放在骨骼肌肉系统症状上而忽略了这些相关性症状。需要提醒的是:有一些系统性疾病相关症状是在物理治疗师做完初始评估之后才表现出来,更容易被忽略。

④系统回顾

系统回顾可以帮助判断人体各个器官、系统的功能和疾病状态,为物理治疗师筛查风险提供重要线索。在整个系统性回顾过程中,物理治疗师应对红旗征黄旗征保持警惕。


疼痛和症状的来源:

背部疼痛的来源可以分为以下几种:

内脏源性

神经源性

血管源性

脊椎关节源性

心理源性

疼痛的特点(性质、程度、频率、持续时间等)可以辅助判断症状的来源,物理治疗师应对患者对相关症状和体征的描述有足够的重视。

内脏源性:

系统性疾病的特殊表现可能会被错误解读。腹腔和盆腔脏器的疾病可能引起下腰痛症状;胸腔脏器疾病常会引起颈肩上背部的牵涉痛症状。内脏的损伤可能引起椎旁肌肉的痉挛和疼痛,如胆囊的问题可引起右侧第9、10肋软骨处的肌肉痉挛;脾脏损伤可引起左侧9-11肋骨处的痉挛和疼痛;肾脏较大可能引起11、12肋处的疼痛和痉挛以及皮肤疼痛和敏感度增加。物理治疗师应关注可能提示内脏疾病的相关症状和体征。

神经源性

神经源性的原因不容易鉴别,需要注意放射和牵涉性疼痛的区别。神经性症状是感觉或运动神经传导障碍产生的,但是引起神经症状的神经功能障碍并不一定就是导致疼痛的来源。有些情况可以同时引起神经症状和疼痛,如神经根炎。机械性疼痛的存在并不能完全排除严重的脊髓神经病理情形,如肿瘤占位压迫或牵扯到了神经组织同样可以引起神经源性疼痛。坐骨神经受累、椎管狭窄、马尾神经综合症这些情况都是脊柱物理治疗师需要重点关注的神经源性的因素。

血管源性

血管源性的疼痛可来自于心脏和血管,主要是周围血管疾病。老年患者腹主动脉粥样硬化性改变与下腰痛症状相关。血管性的背部疼痛为跳动性的,而且疼痛会因为增加心输出量的活动而加重,当活动停止和心脏负荷降低的时候,疼痛会随之缓解或消失。

脊柱关节源性

负重状态下的骨性疼痛是脊椎骨关节病的特点。最常见的有骨折、软骨病、骨质疏松、Paget病、感染、炎症和代谢性骨病等。

心理源性

当患者心理上有焦虑抑郁的情况,他们对疼痛的感受将会被夸大。据报道,在处理下背痛的问题时,心理因素发生的概率高达26%。尤其是持续很久的慢性疼痛患者出现心理问题的可能性更大。

癌症风险筛查

癌症可能引起牵涉痛,数据显示,背部疼痛进行就诊的患者当中症状来源于脊柱肿瘤的概率在0.1%-12%之间。尸检报告显示死于癌症的人群中70%出现脊柱转移的情况,14%死前有背部疼痛的病史。很多报道称首诊病人当中归因于恶性肿瘤的比例不到1%。运动皮层的脑部肿瘤如脑膜瘤可能表现出类似下腰痛的症状;前文也提到了肿瘤导致头颈部疼痛的情况。多发性脊髓瘤是影响脊柱的最常见的原发恶性肿瘤,可引起散在分布的骨质疏松和运动相关性疼痛,且疼痛不会因为休息而缓解。腰部疼痛伴有下肢放射症状可因脊神经受压逐渐加重,整个病程可以持续很长时间(5-20年)。

既往史

及时判断恶性肿瘤的存在非常重要,因此要特别注意既往肿瘤病史。身体任何部位的肿瘤史都应该引起重视和警惕,所以仔细的问诊和检查时必须的。早期发现和早期治疗未必能改变肿瘤转移的预后,但却可以降低脊神经压迫和瘫痪的风险。需要注意的是:病史有时可能容易产生误导,比如因为恶性肿瘤引起下腰痛的患者可能有50%的人先前有过外伤病史,因此需要仔细辨别。临床常常出现一些偶然的情况:如果病人外伤足够严重(如骨折)诊断需要影像学的确认,潜在的肿瘤就有可能立刻被发现;但是如果软组织的损伤不需要进行X线等影像学检查,往往潜在的肿瘤会被忽略导致漏诊误诊。

风险因素和危险信号

老龄(50岁以上)、既往肿瘤史、不明原因体重下降、保守治疗1个月效果不佳4个条件均具备提示肿瘤的敏感性达100%,其中既往肿瘤史意义最大。目前为止,危险因素中比较强调老龄,但是背部疼痛发生在20岁以下的青少年也被认为是个危险信号,需要引起注意。一般来说,脊柱外的原因导致青少年背部疼痛很少见,机械性背部疼痛可能跟书包过重、运动、久坐的生活方式相关。然而,原发性骨肿瘤常常发生在青少年,因此患者年龄20岁以下也是一个危险信号。

临床症状

背部疼痛由肿瘤原因引起的话,胸椎和腰骶区域受累较常见。腹腔和盆腔肿瘤转移可能引起腰骶的疼痛和功能障碍。最常引起腰椎转移的肿瘤有乳腺癌、肺癌、前列腺癌和肾癌。胃癌、骨髓瘤和淋巴瘤也可以通过椎旁静脉丛转移到脊柱。静脉系统薄壁和无瓣的特点或可解释乳腺癌转移至胸椎和前列腺癌转移至腰椎特别高发的原因。

肿瘤相关的背部疼痛常常是持续的、强烈的疼痛,相较于白天,晚上疼痛更明显,负重活动可加重疼痛。然而,淋巴瘤和多发性骨髓瘤的早期症状可以是弥漫、模糊的背部疼痛。不管是原发性还是继发性的肿瘤都可能影响交感神经,如果发生,患侧足部将比健侧暖。如出现轻度瘫痪的症状但是没有神经根性疼痛提示肿瘤;严重的无力但是不伴有疼痛可能是肿瘤脊柱转移的危险信号。肿瘤转移至脊柱后,X线并不一定就能显示骨质破坏,一般肿瘤转移引起的细胞溶解作用破坏了30-50%骨组织时候才能在X线上显示的出来。因此,如果一个既往癌症病史的患者出现了背部疼痛症状但是X线结果显示正常,我们暂不能排除肿瘤转移的可能性。

相关症状及体征

肿瘤相关的背部疼痛症状和体征因原发肿瘤部位和转移部位不同而各异,因此对于未排除肿瘤可能的背痛患者要详细询问背部疼痛之外身体其他部位的相关症状和体征,而且要把生命体征的测量作为评估和病人资料采集的一部分。

心脏源性风险筛查

血管源性疼痛主要有两方面原因:心脏和周围血管物理治疗临床实践中,这方面原因引起的牵涉疼痛常见于心绞痛、心肌梗死和动脉瘤。心脏原因引起的牵涉性疼痛是源于心脏的多阶段神经支配。心脏是有脊神经C3-T4支配,心脏引起的疼痛也可以影响到相同神经节段支配的身体其他区域。因此我们就可以理解为什么心脏病发作的病人经常伴有下颌、颈肩上背部、手臂和胸部疼痛等症状了。

心绞痛

心绞痛可引起胸痛,且胸痛可放射至前颈部和下颌,有时仅仅表现为颈部或下颌疼痛症状,因此常被误诊为颞下颌关节紊乱。心绞痛和心肌梗死也可以表现出单独的中胸背部疼痛,男女病人均可见。在增加体力活动和出现骨骼肌肉症状之间可能有3-5分钟的时间差,这种时间差的存在是提示心绞痛的危险信号,需要引起特别注意。

心肌梗死

心脏病和心肌梗死,特殊情况下可以不表现任何症状。实际上,很多心肌梗死的患者出现无先兆性的猝死。心脏原因引起的背部疼痛可以牵涉到颈部和中胸段,男女患者均可见。相关的其他症状包括出汗、恶心、呕吐、肤色苍白、头晕和极度心慌。年龄和既往病史是骨骼系统症状来源于心肌梗死的危险信号。生命体征是临床评估的重要内容。

腹主动脉瘤

腹主动脉瘤有时会引起严重的背部疼痛,腹主动脉瘤破裂可致死亡,异常凶险,因此背部疼痛患者中腹主动脉瘤的排查非常必要。

风险因素:腹主动脉瘤的危险因素包括老龄、男性患者、吸烟史和家族史。潜在的原因是动脉粥样硬化,上了年纪的举重运动员中动脉壁撕裂导致腹主动脉瘤的可能性更大。患者常有间歇性跛行病史和周围血管搏动减弱或消失。其他危险因素包括先天性血管畸形和血管炎。

临床表现:腹主动脉瘤引起的疼痛在较为深部,一般在重要段区域。疼痛一般被描述为刀割样的严重、剧烈的锐痛,可发生在腹部、胸部或是背部的任何区域(包括骶部)。具体的疼痛定位与动脉瘤的位置相关。

面对腹主动脉瘤或是罹患腹主动脉瘤风险较大的患者时,检测生命体征非常重要,尤其是指导或监督患者运动锻炼时。有必要教会患者正确的呼吸技巧,为其提供必要的腹部支撑,用力时避免Valsalva(憋气)动作,这些在运动治疗项目中是必要的。此外,在与脊柱外科或重症医学的工作背景下,物理治疗师也需要了解假性动脉瘤,它是一种血管损伤,在脊柱前路手术中,血管被移动过程中可能产生损伤。如果患者(尤其是术后)因为这种血管损伤发生了内出血,可能出现的情况有:腹部膨胀、血压改变、粪便改变、可能的背部和肩部疼痛。

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周围血管疾病风险筛查

周围血管无论动脉和静脉的问题会引起肢体的症状,这一点大家都比较熟悉。可能会被忽略的是周围血管疾病同样可以引起背部疼痛。比如腹主动脉交叉点的阻塞可能单独出现背部疼痛症状或是伴随下肢疼痛、无力、皮肤颜色和温度改变等相关症状。所以,物理治疗师遇到50岁以上的病因不明的腰痛患者且伴有轻至中度血压升高的患者,需要特别注意排查周围血管的问题。

在判断背部疼痛来源于血管源性还是神经源性的问题上经常会遇到困难,因为患者发病年龄接近并且临床症状差异性不大。但是物理治疗师应注意下面几个重要方面的差别:(见下表)

血管源性背痛特点

神经源性背痛特点

跳动性疼痛

灼烧样疼痛

周围动脉搏动减弱或消失

动脉搏动无改变

皮肤颜色、质感、温度改变

无皮肤改变,注意肌肉力量变化

疼痛不会随着脊柱任何姿势、体位改变而变化

脊柱伸展时疼痛加重,脊柱屈曲疼痛减轻

站立不会引起症状变化和加重

站立诱发和加重症状

体力活动后延时3-5分钟出现症状,活动量减小或停止活动后症状逐渐减轻

疼痛可因姿势受力改变立即变化,休息后一般可缓解

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肺部源性风险筛查

很多肺部疾病可以引起背部疼痛症状,最常见的表现在背部肺部牵涉性疼痛见于胸膜炎、气胸、肺栓塞、肺心病、肋膜炎。有相关病史的背部疼痛患者应引起物理治疗师的警惕。?


肺源性颈背痛风险筛查

病史:

既往癌症病史(任何种类都包括,尤其是肺癌、乳腺癌、骨肿瘤、淋巴瘤和骨髓瘤)

既往上呼吸道感染和肺炎病史

近期有无经历水肺潜水、事故、外伤或过度用力(气胸)

危险因素:

吸烟

外伤(骨折、压缩性骨折)

长时间卧床制动

慢性免疫抑制(糖皮质激素、癌症化疗)

营养不良、脱水

慢性疾病:糖尿病、慢性肺部疾病、肾脏病、癌症

上呼吸道感染、肺炎

疼痛模式:

尖锐、局限

呼吸运动可加重

喜欢坐位

自我姿势固定(常见患侧卧位患侧减少呼吸活动)以缓解疼痛

关节活动不产生症状(如肩部和躯干的运动)

相关症状和体征:

呼吸困难

持续咳嗽

原发性症状:发热、畏寒

虚弱、脉搏加快并伴有血压下降(如肺炎)

以上要点应仔细筛查。

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肾脏和泌尿系统风险筛查

诊治背痛患者时考虑肾脏和泌尿系统原因,同样应按照病史、危险因素、临床症状和相关症状和体征一步步进行筛查。如一个T9-L1区域背痛患者症状疑似肾脏和泌尿系统源性问题引起,那我们应询问既往肾结石、泌尿系感染和外伤史。

肾脏疾病如急性肾盂肾炎和肾周脓肿引起的症状可能与背部问题相混淆。病人病史可能会有外伤和泌尿系统感染,物理治疗师筛查时切勿遗漏。急性肾盂肾炎和肾周脓肿和其他肾脏的问题使肾脏被膜受到牵张刺激,可能引起肋椎区域后部的隐痛,位于T12-L1肌肉的外侧,可能放射至髂嵴和腹股沟。伴随症状包括畏寒、尿频、血尿和肩部疼痛(如果刺激到横膈膜)。

肾结石引起的背部疼痛可能放射至侧腹部和髂嵴;肾结石导致的输尿管急腹症引起的难以忍受的疼痛会沿着输尿管到尿道和腹股沟,且休息和体位改变不能减轻症状,可能伴随的症状包括恶心、呕吐、出汗、心跳过速、局部腹肌痉挛和血尿。泌尿系感染对尿道和膀胱的刺激产生的症状因感染严重程度各异,下腰痛经常是病人的主诉症状,物理治疗师筛查风险的时候应注意以下可能伴随的症状:排尿习惯的改变(尿频、尿急、排尿困难和夜尿);原发症状(发热、畏寒、恶心、呕吐);血尿;睾丸疼痛。

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胃肠道疾病风险筛查

物理治疗师接诊的背痛患者的病因很有可能来源于胃肠道问题,胃肠道系统引起的疼痛可发生在胸骨、肩部、肩胛骨、中背部和下背部以及髋关节区域。胃肠道引起的牵涉痛经常会被治疗师误以为是骨骼肌肉源性的,因此胃肠道问题的筛查也非常必要。如果PT评估之后怀疑胃肠道的原因或病人有原发胃肠道症状,需要转介病人去看胃肠专科医师。

最常见且最重要的病史是长期服用非甾体抗炎药,其他的危险因素包括长期服用免疫抑制药、癌症病史、克罗恩病和肠梗阻病史。

胃肠道功能障碍症状和体征

颈背部前侧疼痛如果伴随以下症状被视为危险信号:

食道疼痛

上腹部疼痛放射至背部

吞咽困难

吞咽疼痛

早期的饱腹感:症状与进食相关

腹泻带血

大便失禁

黑便

便血

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肝脏疾病风险筛查

肝脏疾病引起的疼痛一般在肝区,但是如果肝脏源性的疼痛可能牵涉至背部。肝区疼痛除外,如果患者主诉有下列症状,物理治疗师应该引起注意:进食之后1-3小时后疼痛或恶心(胆囊);进食之后立即疼痛(胆囊炎);右上象限(后侧)肌肉紧张和疼痛。相关的症状和体征包括:扑翼样震颤;指甲变化(杵状指);肝掌;蜘蛛痣;腹水、黄疸。?

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感染风险筛查

药物滥用、免疫抑制、人类免疫缺陷病毒可能导致感染服用免疫抑制药人群发热提示潜在的感染,但是脊柱的感染患者未必表现出发热的症状,他们可能会有相关的病史和危险因素。

①椎体骨髓炎:

椎体骨髓炎是一种骨质感染,常常累及第一、二腰椎椎体,引起下腰痛。椎体骨髓炎可能是来源于患者自身的感染或是医源性的感染,物理治疗师应根据先关的病史和临床表现进行风险筛查。

椎体骨髓炎临床症状和体征

受累区域红肿热痛,受累椎体棘突疼痛和压痛明显

夜间疼痛

背部僵硬,负重、移动、步行困难

脊椎旁肌肉保护性痉挛

直腿抬高诱发疼痛

感染波及腰大肌可引起髋关节疼痛

原发症状:发烧、心神不宁等

近期细菌感染病史

②椎间盘感染:

椎间盘感染常发生在下胸椎和腰椎区域,儿童和成年人均发生,感染可影响椎间盘和椎体的终板。患者常抱怨受累椎间盘区域局限性的背部疼痛,椎旁肌肉可出现保护性痉挛,疼痛程度可轻可重,白天和夜晚疼痛可持续存在,严重的疼痛可引起活动受限,疼痛会因活动增加而加重,但是休息不能缓解。如果转为慢性疼痛,疼痛可放射至腹部、骨盆区域和下肢。直腿抬高试验可呈阳性,一般会伴随发热症状。

③细菌性心内膜炎:

细菌性心内膜炎通常初始表现为骨骼肌肉系统症状,包括下腰痛、关节疼痛和肌肉疼痛。一半的病人可能只表现出骨骼肌肉系统症状而不伴有心内膜炎其他症状。三分之一的患者有下腰痛症状。细菌性心内膜炎引起的下腰痛与椎间盘突出引起的症状类似,可以引起下肢放射症状,抬高下肢、咳嗽和打喷嚏都有可能引起和加重症状。最大的不同时一般不会导致神经功能缺陷。

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作者简介:


李悦龙

中山大学附属第一医院康复医学科

物理治疗师

毕业于中山大学中山医学院康复治疗学系,从事物理治疗工作多年,在常见骨骼肌肉系统疼痛的非药物治疗及各种急、慢性运动损伤的物理治疗和运动康复方面具有丰富的临床经验。

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《识别红旗征-物理治疗风险筛查手册》引言

《识别红旗征-物理治疗风险筛查手册》是由广州物理治疗学会参考国内外物理治疗文献,结合临床实践,整理总结而成。

本手册将系统介绍物理治疗师在独立为患者或客户进行物理治疗时需要掌握的检查评估方法,用于筛查治疗过程中可能遇到的危险因素,规避治疗风险,以及指导物理治疗师做针对性强的治疗,帮助物理治疗师准确掌握物理治疗风险筛查。

现将本书精简版献给大家,详细版本正在撰写中,敬请各位关注。